膝骨性关节炎防治

膝骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见，女性的发病率(70%)高于男性。

关节炎包括风湿性、类风湿性、痛风、创伤性等各种类型，而膝骨性关节炎的病理表现为局灶性关节软骨的退行性变，软骨下骨质变密(硬化)，边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。准确的说这是一种软骨的疾病。

这是一个膝骨性关节炎的示意图：膝关节主要由股骨和胫骨组成，上边的是股骨，下面的是胫骨。股骨端和胫骨端有软骨包绕，是深颜色的部分，中间的白色的部分是关节间隙，里面有润滑液，起关节润滑的作用。图中变红的部分，就是骨质变密、硬化。

膝关节是人体的最复杂的关节，包括三个关节,即髌股关节、内侧和外侧胫股关节。关节的稳定性由内外侧副韧带、前后十字韧带和关节囊等保持。膝关节腔与周围多个关节囊如后内膜肌囊、髌上囊、髌下囊等相通。

通过解剖结构的分析，我们知道膝关节周围是相通的，因此不仅是膝关节炎，滑囊炎等周围组织的炎症同样也会导致整个关节都肿的特别厉害。

正常膝关节有屈曲、伸直和旋转功能。正常膝关节能伸直至水平位和屈曲至120?～150?，当屈膝90 ?时，膝关节可有10?内旋及20?外旋活动。

膝关节正常屈曲时，足跟可以接触到臀部。当出现膝关节炎以后，膝关节的活动度逐渐减低，可弯曲的角度就有可能达不到标准的范围，蹲下以后足跟部就不能碰到自己的臀部，这是一个简单判断膝关节好坏的方法。

膝骨关节炎产生的病因

第一，损伤和使用过渡

长期的姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。常见的膝关节损伤，包括骨折、软骨、韧带的损伤。在毫无准备的情况下，即使是看起来很轻微的负荷，如路边失足、楼梯踏空就可引起膝关节的损伤，而成为膝骨性关节炎的主要致病因素。因此，大家在平时走路的时候，尤其是下台阶时要特别注意。

另外，负重关节的支持结构如韧带、肌腱或半月板有损伤者，即使不从事增加负重关节紧张性活动，也会因为关节保护功能减退或丧失而易发生膝骨性关节炎。异常状态下的关节，例如在髌骨切除手术后，膝关节处于不稳定状态，关节承受肌力不平衡再加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。在此说明一点，正常的关节活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。

第二，衰老与老化

随着年龄不断增长，供应关节的血液量减少，骨与软骨连接处的重建率降低，使软骨营养不良，软骨基质减少而发生纤维化，关节软骨日渐粗糙、变薄，原先不负重软骨区域承受了较重的压力，一旦机械力超过了关节软骨的承受能力，软骨细胞出现损伤，就会释放降解酶，导致软骨丧失。这是老年人常常出现的情况。

由于增龄，肌肉、神经系统功能低下，对外界刺激反应不灵活，更容易导致关节损伤。尤其是绝期经的妇女，性激素的失衡更加剧了骨质疏松而导致骨关节病的发生与发展。当软骨下骨小粱变薄，变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少。因此，骨质疏松者出现骨关节炎的机率很高，而骨质疏松患者中女性占多数，这也是膝骨性关节炎患者中女性比例高的主要原因之一。

第三，肥胖

肥胖程度与膝骨性关节炎的发病率成正比，同时，肥胖也是关节炎加重的因素。人在站立或行走时，膝关节承受着整个人体的重量，在半蹲位时，关节局部的压力呈倍增长。因此，超重更容易造成关节软骨的损伤，大家要注意控制体重。

第四，遗传因素

主要是全世界范围的统计，不同种族人的关节受累情况是不同的，如髋关节，腕掌关节的骨性关节炎，在白种人多见，在有色人种及中国人中少见。

膝骨关节炎的发病机制

关节软骨的主要成份是软骨细胞和基质，是承受压力的组织。正常情况下，关节软骨表面光滑、柔软而富有弹性、耐磨的特点。它在关节内具有传导载荷、吸收震荡、润滑关节的功能。在创伤、代谢及遗传的因素影响下，关节软骨发生磨损或软骨细胞出现代谢异常，损伤的软骨细胞释放溶酶体酶和胶原蛋白酶等蛋白溶解酶，使软骨基质降解，出现胶原蛋白网络断裂，网络中的蛋白聚糖降解。

在降解过程中，产生的颗粒和降解产物进入滑膜，引起细胞吞噬反应，导致滑膜炎症和渗出，滑膜产生的炎性因子反过来又加速软骨的破坏，如此反复循环，降解作用超过了细胞的修复能力，最终软骨消耗殆尽，骨质裸露，出现骨性关节炎的晚期改变。

虽然膝骨关节炎的病因是多因素的，但这些因素最终都是导致软骨细胞蛋白水解酶合成的增加和软骨的破坏。软骨基质分解的碎片释放进入滑液中，加速了滑膜的炎症反应，而这种炎症通过一些介质，又会导致更多的软骨降解，进一步刺激了炎症反应，由此引起恶性循环。

临床上曾经遇到一位特别胖的老太太，膝关节已经僵硬变形，活动时能听到关节内“嚓嚓”的声音，关节疼痛特别厉害，X片上可以明显看出骨质硬化，关节间隙变窄，典型的膝骨关节炎晚期改变。她问医生怎么办，而唯一好的办法就是关节置换，因为软骨都已经磨没了，如果想让软骨再长出来已经不可能了。

半月板与膝骨关节炎的关系

为什么要提到半月板，因为膝关节是非常复杂的关节，而半月板在膝关节中的作用非常大，所以要重点拿出来说一下。

半月板为半月形的纤维软骨盘，是填塞在股骨和胫骨之间的垫圈，使股骨和胫骨之间彼此更好的适应。有助于将重力从股骨分散到胫骨，避免过多的压力集中在关节软骨的某一处，防止损伤关节面。半月板在每个膝关节中有两个，一个在内侧，一个在外侧，内侧半月板呈C形，外侧半月板呈圆形。

当膝关节处于伸直位置时，外侧半月板大约承担70%膝关节外侧的压力，内侧半月板大约承担50%的膝关节内侧的压力，一侧半月板切除后，就可使膝关节承受的压力增加3倍，因此，半月板切除病人发生膝骨关节炎的发病风险极高，即使部分切除，其发病率也很高。

膝骨关节炎的临床表现

第一、发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。

第二、膝关节局部有压痛，活动受限。膝关节活动时疼痛的特点是起初疼痛为阵发性，后为持续性，上、下楼梯时疼痛明显，以下楼梯更突出。单侧或双侧交替出现。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。

第三、关节活动时有弹响、摩擦音。部分患者关节肿大，多因关节积液或关节边缘骨质增生、骨赘形成所致。严重者可出现膝关节内、外翻畸形。

膝骨关节炎的诊断

1、一个月来大多数时间有膝痛

2、骨赘形成

3、符合骨关节的关节液检查(透明、黏性、WBC<2×109/L)

4、年龄≥40岁(不能检查关节液者)

5、晨僵≤30分钟

6、关节活动时有骨摩擦音

满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断为膝骨性关节炎。

膝骨关节炎的治疗

治疗的目的：减轻疼痛，缓解症状，最大限度的保护膝关节的功能，降低致残率。这里需要特别强调，目前条件下，一旦发生膝骨性关节炎，几乎没有任何方法可以改变其病程，因而我们应采取积极措施预防此病的发生。

一、一般治疗

1、休息：在膝关节炎症状剧烈和退变加重的情况下，可使受累关节减少压力和剪力，使滑膜炎症消失。最好把膝关节放在床上休息，以便使关节囊和韧带松驰，从而减少关节面的压迫。不仅在关节炎，在骨折、脱臼复位后也都要注意休息。

2、保护关节：为了防止关节囊挛缩，每天膝关节都要进行适当的运动，但应避免过久站立或长距离步行，可使用手杖以减轻受累关节的负荷。

3、锻炼：平时应减少有一些上下坡度的行走，以减轻对膝关节的不良刺激。如爬山、上下楼梯。有的老年人喜欢爬山，针对膝关节炎的病人，爬山不太适宜。游泳是最好的运动，既不负重，又可以锻炼肌肉的力量和耐力，也可以做一些平地走的运动。

4、物理疗法：包括热敷、冷敷、红外线、超短波、针灸、按摩等。急性期的时候，最好用冷敷，尤其在关节急性扭伤的时候应马上进行冷敷。热敷则是在消肿以后，为促进血液循环，加速关节的功能恢复而使用。

二、药物治疗

世界卫生组织和国际风湿病协会将治疗骨关节炎的药物分为两大类：非物异性药物和特异性药物。

1、非物异性药物：解热镇痛药(扑热息痛)、非甾类抗炎药(阿司匹林、扶他林、芬必得、普利洛、莫比可、乐松、迪克乐克)、糖皮质激素、非乙酰水杨酸镇痛药(曲马多)。

非甾类抗炎药：是治疗骨关节炎的重要药物之一，主要作用是缓解疼痛，治疗合并存在的炎症。小剂量间断使用是目前临床应用的一个基本原则。

副作用：(1)诱发过敏反应，患有过敏性鼻炎、哮喘的病人慎用;(2)易引起出血，与华法林同用时的危险性更大;(3)胃肠损害：胃炎、胃出血、消化性溃疡等;(4)肾的损害：水钠潴留、肾炎等。

老年人内科疾病比较多，因此在使用非物异性药物治疗骨关节炎时要在医生的指导下进行。

2、特异性药物，又称为治疗骨关节炎的慢作用药物，主要是改善软骨基质的状态，并抑制导致疼痛和组织损伤的因子的释放。药物作用产生于使用后的4~6周，停药后药物作用仍能持续4~8周。包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸等。

(1)维固力：又称硫酸氨基葡萄糖胶囊，橙红色，每次2粒，每日3次，餐后服用，连续用药6周，间隔2个月后可重复使用。

(2)葡立：又称盐酸氨基葡萄糖胶囊，白色，每次2粒，每日3次，餐后服用，一般连续用药4～12周，每年可重复治疗2～3次。

作用原理：刺激软骨细胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白聚糖，刺激滑膜细胞合成透明质酸，抑制损伤软骨的酶，可以防止损伤组织的自由基的生成。

(3)透明质酸钠(关节内注射)：帮助恢复关节滑液和关节组织基质的流变学特性(粘弹性)，缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏，改善关节功能。特点：无菌、无毒、无抗原性、不引起异物反应，安全性好。

有些患者在用药后因关节疼痛消失就觉得没有事情了，防范意识下降而过度活动，这又会加重关节软骨的损伤，其实关节的损伤还是存在的，因此时刻要注意保养和防范。

三、手术治疗

经系统保守治疗仍不能缓解疼痛，并严重影响膝关节功能时，可以考虑手术治疗。包括关节镜手术、重建性手术、预防性手术。

1、重建性手术：截骨术、关节置换术、关节融合术、关节切除成形术。

2、预防性手术：半月板移植术、关节软骨修复性手术。

(1)膝关节镜下探查并清理术：此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，患者痛苦小、并发症少，具有恢复快，疗效显著等特点。

(2)膝关节置换：人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。适用于关节严重破坏，关节变形，疼痛剧烈，膝关节功能障碍严重，X片显示关节间隙几乎消失的患者。

四、中医药治疗

中医称膝骨性关节炎为鹤膝风、痹证，治疗的核心是辨证论治。

中药方：瘀血阻滞型：身痛逐瘀汤;气血两虚型：十全大补汤;肝肾亏虚型：独活寄生汤

还有针灸、拔罐、推拿等方法。采用中医药治疗，初期的治疗效果会比较好，晚期的治疗效果就比较差。作用的机理主要是消肿止痛，如果想要把软骨完全恢复，也是达不到的。

膝关节骨性关节炎的预防

膝骨关节炎的整个预防策略应从三级水平来制定，为什么说预防比较重要?因为一旦出现膝骨关节炎以后，就没有办法完全治愈了。

1、早期预防。有规律的、适度的锻炼，保持健康的状态，减少各种危险因素的产生，防止疾病的发生。

(1)肥胖与膝骨关节炎的关系最为密切，是能够改变的首要危险因素。一旦发生膝骨关节炎，再降低体重的效果就不十分理想。

体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。按照国内判定标准为：≥25kg/m2为肥胖，28kg/m2~29.9kg/m2为一度肥胖，≥30kg/m2为二度肥胖。

(2)尽量避免大的膝关节外伤，避免反复的膝关节屈曲和负重是另外两个能够降低膝骨关节炎发病的潜在性调节因素。

(3)生活中注意补钙，应以食补为基础，要注意营养的平衡，多食奶制品(如鲜奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。同时应多见阳光及补充维生素D，以促进钙吸收。

2、中期预防。重点在于尽早发现病人，及时治疗，阻止病情的进展。

3、晚期预防。主要是阻止关节功能障碍的发生，减轻患者痛苦和给予相应的临床治疗。